Um guia moderno no manejo de dentes posteriores tratados endodonticamente

Motasum Abu-Awwad Departamento de Prótese Dentária, Faculdade de Odontologia da Universidade da Jordânia, Amã, Jordânia

 Resumo

A tomada de decisão no manejo de dentes posteriores tratados endodonticamente (TET) ainda é considerada um desafio para o clínico. O desenvolvimento da adesão levou a uma mudança de paradigma nas opções de tratamento restaurador. Restaurações que dependem de retenção mecânica não são as únicas restaurações disponíveis atualmente. As restaurações adesivas estão ganhando cada vez mais popularidade devido à sua natureza conservadora. Este artigo teve como objetivo fornecer ao clínico um guia moderno para o manejo de TET posterior com restaurações adesivas. Um método de avaliação da estrutura dentária remanescente que coloca o dente em uma das três categorias foi recomendado, e opções de tratamento adesivo foram sugeridas para cada categoria. As três categorias eram dentes minimamente destruídos, que poderia ser gerenciado simplesmente por meio de restaurações de resina composta intracoronal; dentes moderadamente destruídos, que poderiam ser controlados por meio de camadas adesivas; e dentes gravemente destruídos, que podem ser controlados através da combinação de fibra pós-núcleo-coroa ou através de endocrowns.

Palavras-chave:  Odontologia adesiva, tomada de decisão, dentes tratados endodonticamente



  Introdução


Com os vastos avanços na odontologia adesiva, várias opções de tratamento restaurador estão disponíveis hoje em dia para restaurar dentes tratados endodonticamente (TET). No entanto, determinar se a cobertura da cúspide é necessária ou não, seguido pela seleção de uma opção de tratamento adequada para cada situação clínica, pode ser um desafio para o dentista restaurador.


Uma mudança de paradigma na odontologia ocorreu nas últimas décadas. Os métodos convencionais de restauração de dentes, que dependem de retenção mecânica, estão sendo substituídos por métodos modernos que dependem de adesão. Essa mudança foi atribuída ao aumento da popularidade da filosofia odontológica minimamente invasiva e ao desenvolvimento de sistemas adesivos confiáveis, bem como das cerâmicas condicionáveis. Um resumo das restaurações convencionais retidas mecanicamente e suas alternativas modernas retidas com adesivo é apresentado na [Tabela 1] .Tabela 1: Resumo dos métodos restauradores convencionais e modernos





O uso de restaurações retidas mecanicamente é apoiado por estudos de longo prazo, e essas restaurações têm demonstrado boa confiabilidade e previsibilidade como opções de tratamento para restaurar o TET. No entanto, seu uso tem custo biológico. Por outro lado, a natureza conservadora das restaurações adesivas oferece muitas vantagens em relação às restaurações retidas mecanicamente.


Conservação da estrutura dentária


Como as restaurações adesivas não requerem preparo dentário extra para obter resistência e forma de retenção, podem ser usados ​​projetos de preparo conservador com preservação máxima da estrutura dentária. A força e a resistência à fratura do dente estão relacionadas positivamente com a quantidade de estrutura dentária remanescente. Além disso, uma preparação conservadora reduzirá os problemas periodontais porque as margens geralmente são supragengivais.


Modo controlado de falha


A natureza conservadora das restaurações adesivas pode manter a possibilidade de uma reintervenção disponível quando uma falha ocorre. Além disso, as restaurações conservadoras reduzem o risco de fraturas irreversíveis. Isso irá atrasar o ciclo restaurador descrito por Elderton e, portanto, aumentar a longevidade do dente.


Redução no tempo e custo do tratamento


A confecção de uma coroa convencional pode envolver muitas etapas clínicas e técnicas, como procedimento de alongamento da coroa, pós-cimentação, fabricação do núcleo e temporização, o que aumentaria o tempo e o custo do tratamento. Muitas dessas etapas podem ser evitadas com o uso de métodos adesivos, em que a retenção da restauração depende da adesão e não da retenção mecânica.


A sobrevivência e o sucesso do ETT são significativamente influenciados pela escolha das restaurações apropriadas. Muitos estudos relataram que a cobertura total da cúspide é o tratamento de escolha para o TET posterior. O fundamento lógico por trás do fornecimento de coroas de cobertura total é a proteção do ETT contra possíveis rachaduras e fraturas futuras. Isso se deve à redução da integridade estrutural e rigidez associada à perda da estrutura dentária no TET. No entanto, recentemente, poucos estudos na literatura relataram boa longevidade para TET posterior quando restaurado com restaurações intracoronais diretas sem o fornecimento de cobertura cuspídea, especificamente para dentes com quantidade limitada de perda estrutural. Portanto, usar uma coroa de cobertura total onde ela poderia ter sido evitada pode ser considerado uma remoção desnecessária de valiosas estruturas dentais que poderiam ser preservadas de outra forma.


Uma revisão sistemática recente encontrou evidências insuficientes para comparar restaurações com cobertura total da cúspide com restaurações diretas quando usadas para restaurar o TET e sugeriu que os médicos deveriam tomar suas decisões clínicas com base em sua própria experiência clínica. Para auxiliar os médicos no processo de tomada de decisão, fluxogramas de decisão baseados nos princípios protodônticos para restaurar o TET foram sugeridos anteriormente. Embora esses fluxogramas tenham sido considerados úteis por muitos médicos, eles não atendem aos requisitos modernos da odontologia adesiva conservadora e não incluem as opções de restauração adesiva disponíveis atualmente. Mais recentemente, uma ferramenta online foi desenvolvida para facilitar o acesso aos resumos das evidências disponíveis para ajudar os dentistas na tomada de decisão sobre a necessidade de cobertura cuspídea ou restaurações intracoronais. No entanto, esta ferramenta ainda não incorporou um guia para auxiliar na escolha entre restaurações retidas mecanicamente e adesivas.


Portanto, o objetivo do presente artigo foi fornecer ao dentista restaurador um guia moderno e simples, baseado em evidências, para o processo de tomada de decisão no manejo de TET posterior. O guia oferece um método de avaliação e categorização da estrutura dentária posterior restante e sugere opções de tratamento restaurador adesivo para cada categoria.



  Protocolo de Tomada de Decisão Restaurativa


O protocolo começa com uma avaliação da quantidade de perda de estrutura dentária e uma avaliação de quaisquer fatores modificadores que levam a uma carga oclusal desfavorável. Isso é seguido pela escolha de uma opção de tratamento conservador adequada para cada situação clínica.


Etapa 1: Avaliação da quantidade de perda de estrutura dentária e quaisquer fatores modificadores


A avaliação deve ser feita após a remoção de quaisquer cáries ou restaurações antigas e após o término de uma cavidade de acesso endodôntico quando necessário. Esta é uma etapa essencial porque o tipo de restauração definitiva escolhida para restaurar o dente será influenciado pela quantidade de estrutura remanescente após o preparo dentário. Entender qual parte da estrutura do dente é mais importante para manter sua resistência à fratura e rigidez é fundamental para uma avaliação precisa da resistência do restante da estrutura do dente.


As cristas marginais


A crista marginal demonstrou ser crítica na manutenção da rigidez do dente e limitar a deflexão excessiva da cúspide. Foi constatado que a perda de rigidez dentária foi de 20% para uma cavidade oclusal, em comparação com 45% para uma cavidade mésio-oclusal (MO) / disto-oclusal (DO) e 63 % para uma cavidade distal MO (MOD). Em outra investigação para avaliar o efeito de diferentes espessuras da crista marginal na resistência à fratura de pré-molares superiores tratados endodonticamente com cavidades DO restauradas com restaurações de resina composta intracoronal, foi relatado que uma espessura da crista marginal de> 1 mm preservou a resistência à fratura do dentes. Já a espessura da crista marginal de 0,5 mm levou a uma redução significativa na resistência à fratura do dente em comparação com o nível de dentes intactos. A remoção de ambas as cristas marginais no preparo da cavidade MOD produziu um aumento dramático na deflexão da cúspide em comparação ao preparo da cavidade MO / DO.


As paredes axiais vestibulares e palatinas / linguais


Quanto mais larga for a preparação da cavidade, mais fina será a espessura das paredes axiais restantes. A espessura restante da parede foi relatada como um fator importante na resistência à fratura sob carga oclusal. Uma espessura da parede axial de <2 mm foi observada para reduzir a resistência do dente à fratura em pré-molares tratados endodonticamente, e foi sugerido que a cobertura da cúspide seria necessária para melhorar a resistência à fratura.


A cavidade de acesso endodôntico


Uma redução de apenas 5% da rigidez do dente foi medida por Reeh et al . quando uma cavidade endodôntica conservadora foi realizada antes ou após qualquer preparo restaurador, enquanto uma cavidade oclusal mais ampla foi associada a uma redução de 20% na rigidez dentária. Uma cavidade de acesso endodôntico e uma cavidade oclusal certamente envolverão a remoção da mesma estrutura dentária. No entanto, a diferença na redução da rigidez do dente foi relatada como sendo quatro vezes maior para uma cavidade oclusal em comparação com uma cavidade de acesso endodôntico. Essa diferença significativa foi atribuída à possibilidade de maior invasão de um preparo de cavidade oclusal na área da crista marginal em comparação com uma cavidade de acesso endodôntico. Resultados semelhantes foram relatados em outro estudo, que descobriu que a resistência à fratura de dentes com cavidades de acesso conservadoras sozinha era próxima à de um dente intacto. No entanto, outro estudo relatou um aumento de 2–3 dobras da deflexão da cúspide quando uma cavidade de acesso endodôntico foi realizada para cavidades MO / DO e MOD. Esse aumento na deflexão da cúspide no TET foi atribuído ao aumento da profundidade associado ao preparo da cavidade de acesso. Os achados contrastantes entre esses estudos podem ser atribuídos à diferença na quantidade de estrutura dentária removida durante o preparo da cavidade de acesso. Estudos baseados em cavidades de acesso endodôntico conservadoras preparadas dentro dos limites do assoalho da cavidade oclusal, com dentina remanescente entre a abertura de acesso e ambas as caixas proximais, mostraram redução da perda de rigidez. Já os estudos em que o acesso endodôntico incluiu a remoção da dentina entre a câmara pulpar e as caixas proximais mostraram maior perda de rigidez.


Conforme mencionado anteriormente, muitos estudos na literatura relataram maior risco de fratura por ETT e melhores taxas de sobrevida com cobertura da cúspide. No entanto, esses estudos não levaram em consideração a quantidade de estrutura dentária remanescente antes de fornecer cobertura cuspídea. O ETT com uma cavidade MOD terá maior risco de fratura do que o ETT com apenas uma cavidade oclusal. Portanto, o tratamento de ambos com cobertura cuspídea pode ser considerado um tratamento excessivo e uma remoção desnecessária da estrutura dentária. Como a força e a resistência à fratura do dente têm se mostrado positivamente correlacionadas com a quantidade de estrutura dentária remanescente, opções de tratamento mais conservadoras devem ser selecionadas para o TET.


Uma classificação simples, que foi recentemente sugerida, poderia ser seguida para fornecer uma avaliação inicial da condição dentária. A classificação define os dentes posteriores em uma das três categorias, dependendo da quantidade de estrutura dentária perdida. As três categorias foram referidas como dentes minimamente destruídos, dentes moderadamente destruídos e dentes severamente destruídos.


Os TET minimamente destruídos foram definidos como dentes com uma cavidade oclusal ou uma cavidade MO / DO com paredes axiais remanescentes espessas (≥2 mm). Esta categoria de dentes não requer necessariamente cobertura da cúspide para ter boa longevidade. Alguns estudos clínicos apoiaram essa decisão. Em um estudo clínico retrospectivo, molares tratados endodonticamente com cavidades oclusais restauradas com restaurações intracoronais foram relatados como tendo taxa de sobrevivência de 78% em 5 anos. Boas taxas de sobrevida para pré-molares tratados endodonticamente com cavidades mínimas de MO / DO foram relatadas ao longo de 3 anos sem a necessidade de cobertura cuspídea. Outros estudos relataram achados semelhantes para ETT com três superfícies axiais quando restaurados de forma adesiva com restaurações de resina composta. Esses achados clínicos também foram apoiados por estudos in vitro.


TET moderadamente destruídos foram definidos como dentes com uma cavidade MO / DO com paredes axiais remanescentes finas (<2 mm) ou uma cavidade MOD. Os dentes dessa categoria têm resistência à fratura reduzida devido à quantidade de estrutura dentária perdida e provavelmente se beneficiariam com a cobertura da cúspide. Esta decisão clínica foi apoiada por vários estudos na literatura.


Os TETs severamente destruídos foram definidos como dentes com perda de estrutura dentária além de uma cavidade MOD. Os dentes nesta categoria teriam sofrido uma grande perda de estrutura dentária e certamente se beneficiariam com a cobertura da cúspide. A cobertura da cúspide nesses casos clínicos também facilitaria o restabelecimento da anatomia oclusal perdida.


Após a escolha da categoria de melhor correspondência para o dente posterior em questão, deve-se fazer uma avaliação dos principais fatores de modificação, que levam a forças oclusais desfavoráveis. O primeiro fator modificador são os hábitos parafuncionais que sujeitam o dente a forças oclusais aumentadas, como o bruxismo. Pessoas que rangem os dentes podem sujeitar seus dentes e restaurações a uma quantidade significativa de forças oclusais destrutivas. Os hábitos parafuncionais devem ser levados em consideração quando for tomada uma decisão sobre a necessidade de cobertura das cúspides e o material restaurador que pode suportar tais forças.


O segundo fator de modificação são as forças oclusais laterais. As forças oclusais laterais são mais destrutivas para o dente do que as forças oclusais axiais. Ao testar pré-molares usando diferentes direções de carga, pré-molares que foram submetidos a cargas oclusais laterais estavam em maior risco de fratura do que aqueles submetidos a cargas oclusais axiais. Esse fator pode ser crucial para a longevidade do TET e de suas restaurações, o que deve ser considerado no processo de tomada de decisão.


O terceiro fator modificador é o número de contatos proximais do dente. Ter contatos proximais foi relatado para dissipar favoravelmente a carga oclusal para os dentes adjacentes. Portanto, o TET com apenas um contato proximal ou sem contatos proximais adjacentes está sujeito a distribuição desfavorável das forças oclusais. Foi demonstrado que isso tem impacto nas taxas de sobrevivência do ETT.


Qualquer um desses fatores modificadores pode alterar a decisão clínica quanto à opção de tratamento mais adequada. Um dente que se enquadra na categoria de destruição mínima pode ser considerado para cobertura da cúspide na presença de qualquer um desses fatores modificadores. Agora que foi feita uma avaliação da quantidade de perda de estrutura dentária e dos principais fatores de modificação, o próximo passo seria selecionar a opção de tratamento mais apropriada.


Passo 2: Escolha de uma opção de tratamento conservador para cada situação clínica


Dependendo da categoria selecionada para o dente, deve-se escolher a opção de tratamento mais conservador que dá ao dente uma longevidade previsível. Além disso, a opção de tratamento mais estético também deve ser considerada se o dente cair na zona estética. Também é importante ter em mente que dentes com cavidades subgengivais devido a cáries ou fraturas geralmente são difíceis de restaurar com restaurações adesivas. Isso é atribuído à dificuldade em conseguir um bom isolamento para obter um campo seco necessário para o procedimento de colagem. Nessas situações, o clínico deve optar por uma restauração retida mecanicamente. Caso contrário, o procedimento clínico de alongamento da coroa pode ser considerado para melhorar a localização da margem e facilitar o procedimento de colagem.


Dentes minimamente destruídos


Como mencionado anteriormente, os dentes minimamente destruídos têm estrutura dentária suficiente para sobreviver sem a necessidade de cobertura da cúspide. Portanto, eles podem ser gerenciados por meio de restaurações de resina composta intracoronal com boa longevidade. Porém, na presença de um fator modificador que leve ao aumento das cargas oclusais, deve-se considerar a decisão clínica da necessidade de cobertura cuspídea. Um exemplo de dente pré-molar minimamente destruído é apresentado na [Figura 1] a. A avaliação deste segundo pré-molar inferior tratado endodonticamente revela uma cavidade OD e espessura da parede axial (≥2 mm). Não havia forças laterais sobre o dente e o paciente não tinha hábitos parafuncionais. Este dente foi tratado por meio de uma restauração de resina composta intracoronal [Figura 1] b.Figura 1: (aeb) Um exemplo de avaliação e tratamento de dente pré-molar minimamente destruído. (a) A avaliação clínica do segundo pré-molar inferior tratado endodonticamente revelou uma cavidade disto-oclusal e espessura das paredes axiais (≥2 mm). Este dente foi classificado como dente minimamente destruído. (b) Na ausência de quaisquer fatores oclusais modificadores, o segundo pré-molar inferior minimamente destruído foi restaurado com uma restauração de resina composta intracoronal.




Dentes


moderadamente destruídos O ETT moderadamente destruído se beneficiaria da cobertura da cúspide. Eles podem ser gerenciados por meio de restaurações indiretas retidas mecanicamente, como coroas de cobertura parcial ou total. Eles também podem ser tratados por meio de restaurações retidas com adesivo, como onlays ou overlays adesivos.


Um onlay é definido como uma restauração de cobertura parcial que restaura uma ou mais cúspides e superfícies oclusais adjacentes ou toda a superfície oclusal e é retida por meios mecânicos ou adesivos. Assim, um onlay, por sua definição, pode se referir a uma restauração que cobre parte ou toda a superfície oclusal. No entanto, o termo onlay é comumente usado na literatura e por médicos para se referir a uma restauração de cobertura parcial da cúspide, enquanto o termo overlay é usado para se referir a uma restauração de cobertura total da cúspide. Outros termos são encontrados na literatura para as restaurações adesivas de cobertura cuspídea, como overlay adicional, oclusal-veneer (overlay-veneer) e long-wrap overlay. No entanto, eles se referem basicamente a revestimentos adesivos com vários designs de preparação para acomodar diferentes situações clínicas. Por exemplo, um folheado oclusal (overlay-veneer) é um revestimento adesivo que cobre a superfície oclusal e se estende a toda a superfície bucal por razões estéticas.


As restaurações indiretas adesivas têm a vantagem de fornecer cobertura cuspídea, preservando ao máximo a estrutura dentária. Como diferentes designs de sobreposição adesiva foram sugeridos na literatura, o design que conserva a quantidade máxima de estrutura dental, sem comprometer a previsibilidade ou o resultado estético da restauração, deve ser selecionado.


Existem diferentes materiais disponíveis para revestimentos adesivos, como ouro, resina composta e materiais cerâmicos. As coberturas adesivas de ouro são restaurações indiretas minimamente invasivas, que oferecem a vantagem de serem biologicamente conservadoras do tecido dentário. Foi relatado que as camadas douradas têm uma taxa de sobrevivência de 89% em 5 anos. No entanto, os pacientes podem se opor à cor do metal, especialmente se o dente estiver na zona estética do paciente.


O overlay indireto de resina composta oferece uma opção biologicamente conservadora e estética. No entanto, seu desempenho clínico na dentição posterior ainda é questionável. Uma taxa de falha de 21% em 3 anos foi relatada quando usada em dentes posteriores em pacientes parafuncionais. No entanto, estudos mais recentes estão relatando resultados mais favoráveis. A escolha entre uma restauração de resina composta direta ou indireta pode ser afetada por vários fatores, como o tamanho da restauração, custo, número de visitas, número de restaurações e habilidade do operador em construção de grandes restaurações de resina composta. No entanto, ambas as opções de tratamento mostraram desempenho semelhante em um ensaio clínico randomizado de 5 anos.


As restaurações indiretas de cerâmica são consideradas uma excelente opção restauradora para pacientes com altas demandas estéticas. Em comparação com uma coroa de cobertura total convencional, as coberturas cerâmicas indiretas preservam quantidades significativas da estrutura dentária. Dados de curto e longo prazo para diferentes materiais cerâmicos usados ​​para camadas adesivas relataram excelentes resultados como restaurações de substituição de cúspides. Uma cerâmica gravável é usada para revestimentos de cerâmica adesiva e, mais comumente, a segunda geração de cerâmica de dissilicato de lítio (IPS e.max press, Ivoclar Vivadent, Schaan, Lichtenstein, Alemanha) é selecionada . Apresenta melhores propriedades estéticas e físicas em comparação com seus antecessores.

Exemplos de dois dentes moderadamente destruídos são apresentados na [Figura 2] a. A avaliação do primeiro e segundo molares inferiores revelou ETT com cavidades DO e MO, respectivamente. Algumas das espessuras de parede axial restantes foram consideradas <2 mm. Não havia forças laterais sobre os dentes e o paciente não apresentava hábitos parafuncionais. Esses dentes podem ser tratados por meio de revestimentos cerâmicos adesivos indiretos [Figura 2] b e [Figura 2] c. Figura 2: (ac) Um exemplo de avaliação e tratamento de dentes molares moderadamente destruídos. (a) A avaliação da quantidade de estrutura dentária remanescente dos primeiros e segundos molares inferiores categorizou-os como dentes moderadamente destruídos. (b) Após o acúmulo do núcleo de resina composta, foram realizadas preparações para duas camadas adesivas. (c) Os molares inferiores moderadamente destruídos foram restaurados com revestimentos cerâmicos adesivos indiretos






Dentes severamente destruídos


Esses dentes sofreram perdas consideráveis ​​de estrutura dentária. Além da necessidade de cobertura cuspídea, esses dentes geralmente requerem algum tipo de retenção intra-radicular para ajudar a reter a restauração. A restauração de tais dentes com os métodos mecânicos será por meio de postes de metal, núcleo e coroas de cobertura total. A técnica de Nayyar seguida por uma coroa de cobertura total também pode ser usada. Nesta técnica, o material restaurador do núcleo preenche a câmara pulpar e se estende por 2–3 mm nos canais radiculares coronais. Ambas as opções de tratamento terão melhor longevidade e previsibilidade se houver estrutura dentária suficiente para fornecer uma ponteira. Na ausência de uma estrutura dentária adequada, um procedimento clínico de alongamento da coroa pode ser necessário para obter uma estrutura dentária suficiente para fornecer o efeito anilha necessário. Essas opções convencionais de tratamento demonstraram ser clinicamente confiáveis; no entanto, eles têm um custo biológico. A restauração de cobertura total leva à remoção de uma quantidade significativa de estrutura dentária, que já é escassa em tais casos. Além disso, esses tratamentos geralmente estão associados a um aumento no custo e no tempo de tratamento.


O tratamento de ETT severamente destruído usando os métodos adesivos pode ser através do uso de pino de fibra, núcleo e coroas de cobertura parcial ou total. Os pinos de fibra, ao contrário dos pinos de metal, dependem da adesão à dentina radicular para sua retenção e têm módulo de elasticidade semelhante ao da dentina. Foi relatado que eles diminuem a incidência de falhas catastróficas porque seu modo de falha geralmente não leva a uma fratura da raiz. Isso contrasta com os pinos de metal, nos quais as fraturas radiculares são mais comuns. Portanto, o uso de pinos de fibra está associado a tipos mais favoráveis ​​de falha e uma maior chance de manter os dentes restauráveis ​​após a falha.


O manejo do TET severamente destruído usando métodos adesivos também pode ser feito com endocrowns. Essa modalidade de tratamento foi originalmente chamada de técnica de porcelana de monobloco por Pissis. Mais tarde, o termo Endocrown foi introduzido por Bindl e Mörmann.


Várias definições de endocrowns foram sugeridas; entretanto, atualmente não há consenso na literatura sobre sua definição. Um endocrown é basicamente um tipo de restauração para ETT que consiste em um núcleo e uma coroa como uma única unidade, e se estende até a câmara pulpar. A retenção é obtida principalmente através do cimento resinoso adesivo (retenção micromecânica). Retenção e estabilidade extras são fornecidas pelas paredes axiais da câmara pulpar (retenção macromecânica). Consequentemente, os materiais com a capacidade de ligação através do cimento resinoso à estrutura do dente foram selecionados para uso em endocrowns, como materiais vitrocerâmicos (cerâmica feldspática) e, mais recentemente, cerâmica de dissilicato de lítio e projeto auxiliado por computador fabricação assistida de materiais compostos.


Embora menos comumente usado em comparação com outras opções de tratamento, o design exclusivo dos endocrowns oferece a esse tipo de restauração muitas vantagens clínicas. Possui um desenho de preparação conservador que preserva ao máximo a estrutura dentária. Isso evita a necessidade de um pino, o que reduziria o risco de fratura vertical da raiz e perfurações radiculares incidentais. Ao contrário do pino convencional, núcleo e sistema de coroa, o endocrown não precisa de 1–2 mm de estrutura dentária supragengival sã para fornecer uma ponteira. Isso reduzirá a necessidade de procedimento clínico de alongamento da coroa e as desvantagens associadas, como custo e tempo extras, aumento da morbidade, remoção desnecessária de osso dos dentes adjacentes e possibilidade de perda da papila interdental. Consequentemente, o uso de endocrowns geralmente diminui o número de consultas e o custo do tratamento.


As restaurações endocrown foram recentemente relatadas em uma revisão sistemática com resultados favoráveis: três ensaios clínicos e cinco in vitroestudos foram incluídos, e uma meta-análise foi realizada. Os ensaios clínicos relataram uma taxa de sucesso variando de 94% a 100% para endocrowns, e a meta-análise dos estudos in vitro não revelou diferenças estatisticamente significativas em sua sobrevivência em comparação com os tratamentos convencionais nos dentes posteriores. Em um estudo retrospectivo mais recente que avaliou 99 endocrowns em até 10 anos com um período médio de observação de 3,7 anos, as taxas de sobrevivência e sucesso de endocrowns foram de 99,0% e 89,9%, respectivamente, enquanto os correspondentes 10 anos estimados por Kaplan-Meier as taxas de sobrevivência e sucesso foram de 98,8% e 54,9%, respectivamente. As principais falhas relatadas foram doença periodontal, descolamento, pequenos lascamentos, cáries recorrentes e grandes fraturas.


Embora endocrowns tenham sido relatados de forma consistente na literatura para fornecer aos dentes molares boas taxas de sobrevivência e sucesso, eles não parecem ser tão consistentes para dentes pré-molares. Bindl et al . relataram uma maior taxa de falha de endocrowns para pré-molares do que para molares, enquanto Belleflammeet al . não relataram diferença nas taxas de sobrevivência endocrown para pré-molares e molares.


Essa falta de consistência pode ser devido ao fato de que os pré-molares têm menos superfície de união do que os molares, e que os pré-molares têm uma grande proporção entre a altura da coroa e a base da coroa, o que pode fazer com que as forças oclusais apliquem uma alavanca maior sobre eles em comparação com Molares. Além disso, os pré-molares geralmente são mais sujeitos a forças laterais durante a mastigação do que os molares. Portanto, um endocrown para dentes pré-molares precisa ser testado antes que possa ser recomendado com confiança, e uma coroa pós-núcleo de fibra pode ser considerada a melhor opção de tratamento disponível para os dentes pré-molares gravemente destruídos. Um pino de fibra e sistema central foram recomendados para o manejo de dentes pré-molares superiores e inferiores em muitos estudos.


Um exemplo de um molar severamente destruído é apresentado na [Figura 3] a. A avaliação deste primeiro molar inferior revelou um ETT com perda de estrutura dentária além de uma cavidade MOD. Não havia forças laterais sobre o dente, e o paciente não tinha hábitos parafuncionais. Este dente foi tratado de forma adesiva por meio de um endocrown [Figura 3] b, [Figura 3] c, [Figura 3] d, [Figura 3]e. Isso evitará a necessidade de um pino e núcleo, evitará a necessidade de procedimento clínico de alongamento da coroa para fornecer um efeito de ponteira e evitará uma redução adicional da espessura da parede axial restante.Figura 3: (ae) Um exemplo de avaliação e tratamento de dente molar severamente destruído. (a) A avaliação da quantidade de perda de estrutura dentária do primeiro molar inferior categorizou-o como um dente severamente destruído. (b) O piso de celulose foi selado e uma preparação conservadora para um endocrown foi realizada. (c) Preparação para o procedimento de colagem endocrown sob isolamento de dique de borracha. (d) O procedimento de colagem endocrown para o primeiro molar inferior. (e) O endocrown 1 semana após o procedimento de colagem ao primeiro molar inferior.





Um fluxograma do protocolo sugerido neste artigo é apresentado na [Figura 4] . O protocolo inclui a avaliação da gravidade da perda da estrutura dentária e sua atribuição a uma das três categorias, seguido pela seleção da opção de tratamento mais conservadora e adequada, mantendo os principais fatores de modificação em mente.Figura 4: Fluxograma para o processo de tomada de decisão para restauração de dentes posteriores tratados endodonticamente usando restaurações retidas com adesivo.





  Conclusões


  • ETT minimamente destruído (dentes com uma cavidade oclusal ou uma cavidade MO / DO com paredes axiais espessas [≥2 mm]) pode ser restaurado usando restaurações de resina composta intracoronal

  • ETT moderadamente destruído (dentes com uma cavidade MO / DO com paredes axiais finas [<2 mm] ou uma cavidade MOD) poderia ser restaurado usando onlays / overlays adesivos

  • ETT severamente destruído (dentes com perda de estrutura além de uma cavidade MOD) pode ser restaurado usando fibra pós-núcleo-coroa ou endocrowns

  • Fatores modificadores (bruxismo, forças oclusais laterais ou <2 contatos proximais) devem ser levados em consideração durante o processo de tomada de decisão.



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