Retratamento vs Extração e Implante: Tomadas Decisões de Tratamento Clínico

Atualizado: Ago 23

O Juramento de Hipócrates foi escrito entre 500 e 300 aC por Hipócrates. Seus princípios sobreviveram até hoje e, quando os estudantes de odontologia se formam, geralmente é feita uma versão do juramento com a seguinte redação:

“Como estudante de odontologia e dentista, me comportarei com competência e integridade, com sinceridade e compaixão e com compromisso pessoal com os melhores interesses de meus pacientes. Eu cuidarei dos meus pacientes, como eu seria tratado. A saúde e o bem-estar dos meus pacientes serão minha primeira consideração. Vou obter consulta quando for apropriado. Incluirei meus pacientes em todas as decisões importantes sobre seus cuidados ...

Como dentistas, enfrentamos perguntas e desafios todos os dias em relação à saúde bucal de nossos pacientes. Muitas vezes, existem casos que parecem simples, mas acabam sendo muito complexos (Figura 1). Todo clínico deve ter um relacionamento com um especialista para ajudar na tomada de decisões de tratamento apropriadas. Tornar-se um “super generalista” não deve ser o objetivo de nenhum dentista geral. Não adianta nossa profissão ou nossos pacientes se não fornecermos os melhores cuidados clínicos com base em evidências e melhor possível. Infelizmente, na minha opinião, esses conceitos de assistência estão se perdendo devido à rápida odontologia da produção, ao alto endividamento dos empréstimos para estudantes e à falta de prestação de contas.

Extrair o dente ou não é a pergunta de um milhão de dólares que muitos dentistas frequentemente precisam responder. De fato, a maioria dos dentes tratados endodonticamente raramente são extraídos devido a razões endodônticas (<8,6%); eles são extraídos principalmente como resultado de falhas restaurativas (32,0%) ou periodontais (59,4%). O procedimento do canal radicular será tão bom quanto o resultado restaurador e o suporte periodontal (Figura 2). Avanços técnicos e novos materiais dentários em endodontia (como agregado de trióxido mineral, microscópios cirúrgicos, instrumentos microcirúrgicos, tecnologia biocerâmica, limas NiTi tratadas termicamente, ultrassom, técnicas inovadoras de irrigação e CBCT) tornaram possível salvar dentes que anteriormente foi extraído anos atrás.


No geral, a Endodontia tem uma alta taxa de sucesso


A terapia endodôntica é a graça salvadora de milhões de dentes a cada ano e tem uma taxa de sucesso de até 97%. A terapia não cirúrgica do canal radicular do retratamento tem uma taxa de sucesso de até 95%. No entanto, há momentos em que um caso de retratamento se apresenta com problemas ou o retratamento se torna impossível devido a um instrumento separado, um poste grande ou acesso inadequado. Nesse momento, uma cirurgia apical pode ser realizada para tentar salvar o dente. Na comparação dos resultados cirúrgicos, Kim e cols. encontraram um resultado bem-sucedido de 95,2% nos casos classificados sem lesão periapical e 77,5% de sucesso nos casos de lesões combinadas endodôntico-periodontais. Além disso, existem estudos que comparam as taxas de sucesso do dentista geral (GP) realizando um canal radicular versus um endodontista. Ambos têm taxas de sucesso muito altas. No entanto, foi relatado por Alley e cols. que os tratamentos fornecidos pelos endodontistas foram estatisticamente maiores na taxa de sucesso (98,1%) do que os realizados pelos GPs (89,7%).




Doença pós-tratamento


A doença endodôntica pós-tratamento é ocasionalmente uma realidade infeliz. Mas isso não significa que o dente sempre exija extração e implante. Estudos mostram que um dente restaurado tratado endodonticamente e um implante restaurado de uma única unidade têm taxas de sucesso semelhantes (94% e 95%, respectivamente). No entanto, os casos de implantes apresentam mais problemas pós-tratamento a longo prazo (como afrouxamento do pilar e implantes que não osseointegram adequadamente) devido a bifosfonatos e antidepressivos, além de oclusão traumática (Figura 3). Tabagismo, problemas gerais de saúde e níveis de apego também foram considerados fatores importantes que afetam a perda óssea ao redor dos implantes. Foi encontrada uma taxa de sobrevida em 5 anos de 99% em um estudo em que todos os pacientes tratados com implantes dentários eram não fumantes saudáveis.

A doença pós-tratamento foi um termo cunhado por Shimon Friedman. Em vez de dizer que o canal radicular falhou, seria possível que o paciente não curasse?

Seria possível que a coroa estivesse vazando? Seria possível que houvesse um canal perdido, fratura vertical da raiz, obturação fraca, perfurações, instrumentação incompleta ou irrigação inadequada durante o tratamento original (Figura 4)? Absolutamente! No entanto, existem alguns casos que foram realizados de maneira didática, e o paciente ainda não se curou completamente. Da mesma forma, há casos que foram realizados bem abaixo de um padrão cientificamente aceitável e, no entanto, proporcionaram sucesso a longo prazo (Figura 5).

A doença pós-tratamento tem 4 etiologias possíveis:

1. Microrganismos que não são erradicados durante o tratamento anterior

2. Recontaminação bacteriana no sistema do canal

3. Microrganismos que sobrevivem nos tecidos apicais fora do sistema do canal e são protegidos por placa bacteriana ou reações de corpos estranhos nos tecidos apicais

4. Presença de cistos periapicais verdadeiros


Considerações sobre diagnóstico e planejamento de tratamento

É necessário um exame completo para fazer um diagnóstico preciso antes de iniciar o retratamento. É importante fazer radiografias de diagnóstico muito boas de vários ângulos, incluindo uma asa da área em questão. As radiografias de asa de mordida são úteis para determinar a altura óssea periodontal e procurar cáries sob restaurações ou fraturas. Embora as radiografias possam ser um auxílio crítico para o clínico, elas nunca devem ser o único suporte para um diagnóstico conclusivo, pois as informações que elas podem fornecer são apenas uma peça do quebra-cabeça na determinação da etiologia endodôntica. A recente introdução da imagem em 3D ajudou no planejamento do tratamento endodôntico. Se não houver informações suficientes para fazer o julgamento clínico adequado das radiografias 2-D,

A CBCT de FOV limitada é útil em:

1. Identificando canais não tratados, perfurações radiculares e instrumentos separados 2. Avaliando anatomia complexa, como raízes fundidas e defeitos de reabsorção 3. Visualizando padrões de perda óssea que são consistentes com periodontite apical ou marginal e envolvimento de furca.




Usando essa tecnologia, muitas vezes é possível descobrir coisas que dariam pouca ou nenhuma chance de sucesso ao retratamento endodôntico, evitando assim um procedimento que resultaria em um resultado negativo. No entanto, a CBCT tem suas limitações:

1. A resolução da imagem não pode detectar microfissuras ou pequenas fraturas verticais da raiz. Estes são os calcanhares de Aquiles na determinação da longevidade de um dente tratado com canal radicular.

2. As imagens CBCT não têm resolução alta o suficiente em torno de dentes cheios de raiz ou dentes com postes e coroas de metal. A dispersão e o endurecimento do feixe Visualizando padrões de perda óssea que são consistentes com periodontite apical ou marginal e envolvimento de furcar dentro ou próximo ao dente que está sendo avaliado, as imagens resultantes da TCFC serão de uso diagnóstico mínimo.

3. A tomografia computadorizada (TCFC) pode ter um benefício mínimo em auxiliar na localização de um canal calcificado, pois a resolução é significativamente pior do que a de uma radiografia periapical. Portanto, se a radiografia convencional não revelar um canal, provavelmente não seria visível com um exame de TCFC. Além disso, um estudo recente demonstrou que as varreduras de TCFC não são eficazes na localização dos canais MB2 dos molares superiores em comparação ao acesso direto. amento:

1. Não faça nada

2. Extração

3. Retratamento não cirúrgico

4. tratamento cirúrgico




Decidir se deve ou não fazer um retratamento não cirúrgico ou cirúrgico para reter o dente pode ser um desafio. A Associação Americana de Endodontistas (AAE) criou um guia para ajudar os clínicos com esses tópicos, chamado Opções de Tratamento para o Dente Comprometido: Um Guia de Decisão (disponível em aae.org/treatmentoptions ). A decisão de salvar um dente é baseada no seguinte: a capacidade de restauração do dente, sua localização estratégica, saúde periodontal, histórico de saúde do paciente, motivação, finanças do paciente e o nível de habilidade e experiência do dentista. Quando indicado, e quando os dentes são tratados adequadamente, as taxas de cicatrização completa do retratamento não cirúrgico são altas, variando de 74% a 98% 14mesmo na presença de um paciente aparentemente imunocomprometido com HIV (Figura 7). A qualidade de vida do paciente e a mastigação normal são rapidamente restauradas, e o retratamento não cirúrgico é mais econômico comparado a um implante. O sucesso do implante também é muito alto, mas estudos mostram que eles têm mais complicações pós-operatórias ao longo de 5 a 10 anos. Complicações mecânicas, como afrouxamento do pilar do implante devido a sobrecarga biomecânica, frouxo do parafuso / fratura do implante e fraturas de porcelana de revestimento devem ser consideradas. Complicações biológicas, como peri-implantite, também são um problema. Geralmente, leva cerca de 5 anos para a doença peri-implantar progredir e exibir sinais e sintomas clínicos. Peri-implantite é geralmente muito difícil de erradicar completamente.


COMENTÁRIOS FINAIS

Estima-se que 15,1 milhões de tratamentos de canal radicular sejam realizados anualmente. A AAE constatou que 72% dos procedimentos endodônticos não cirúrgicos são realizados pelos médicos de clínica geral. Nos casos de doença pós-tratamento, deve-se encaminhar um endodontista para uma consulta. Nos casos em que o dente não pode ser previsivelmente restaurado ou existem outros problemas, como uma baixa relação coroa-raiz ou preocupações periodontais prolongadas, pode-se considerar uma extração e colocação do implante. Com a tecnologia / treinamento atual, os endodontistas estão melhor equipados para tratar o retratamento e garantir a melhor chance para os pacientes salvarem seus dentes naturais por toda a vida (Figura 8).


Referências

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