Endodontia preventiva: a arte de evitar um canal radicular

Atualizado: Ago 23


Categoria: Endodontia Data de criação: domingo, 1 de setembro de 2019, 00:00 Escrito pelos drs. Allen Ali Nasseh e Anne Lauren Koch



INTRODUÇÃO

Durante anos, Real World Endo compartilhou com os leitores da Odontologia hoje técnicas clínicas e protocolos que desenvolvemos e ensinamos para fornecer terapia de canal radicular previsível. Nosso objetivo sempre foi tornar simples uma técnica complexa e complicada. Na verdade, em relação às técnicas, nosso lema é: “Tão sofisticado, é simples”. No entanto, percebemos que precisamos ensinar nossa filosofia em conjunto com técnicas endodônticas aprimoradas. Incluídos entre essas técnicas aprimoradas estão protocolos minimamente invasivos que podem beneficiar o paciente. E, como todos sabemos, não existe técnica endodôntica minimamente invasiva mais relevante do que evitar a terapia de canal radicular!

Todos estamos familiarizados com o velho ditado: “Uma grama de prevenção vale um quilo de cura”. Além disso, além de orientar os pacientes sobre seu papel na prevenção da cárie dentária por meio da adoção de hábitos nutricionais saudáveis ​​e melhoria da higiene bucal, devemos também investir tempo e energia na busca de formas de preservar a polpa dentária residual dos dentes afetados por cárie significativa. Claramente, a terapia de canal radicular é um procedimento previsível e seguro para dentes necróticos e para aquelas polpas com diagnóstico de pulpite irreversível e, nos últimos 50 anos, a terapia endodôntica salvou milhões de dentes para pessoas em todo o mundo.


Figura 1. (aeb) Um dente com pulpite reversível, após a retirada da cárie e a proximidade ou exposição da polpa. (c) Uma biocerâmica pura, como EndoSequence BC RRM Putty (Brasseler EUA), é colocada para selar a exposição ou cobrir a área de proximidade sobre a polpa. (d) Como a biocerâmica pura tem um longo tempo de presa, o dente é restaurado com um material de revestimento compatível ou provisório durante a primeira visita. (e e f) Na segunda visita, aproximadamente 8 semanas depois, quando o destino da polpa é determinado e a biocerâmica subjacente é definida, o forro é perfurado por vários milímetros para fornecer uma base a fim de restaurar a superfície cavo com um definitivo material.


No entanto, embora a terapia endodôntica tenha provado ser um tratamento seguro e eficaz, também aprendemos que o melhor material obturador de canais radiculares é de fato uma polpa dentária saudável! Portanto, em primeiro lugar, nosso objetivo deve ser preservar a vitalidade da polpa sempre que possível. Para esse fim, embora a endodôntica regenerativa tenha feito avanços na regeneração do tecido pulpar em dentes necróticos imaturos, ainda estamos a anos de um procedimento regenerativo que pode regenerar a polpa e restaurar a função previsivelmente.

Enquanto isso, no entanto, uma área importante que podemos administrar com sucesso hoje com a tecnologia existente é a prevenção da necrose pulpar em dentes com pulpite reversível. É por isso que obter um diagnóstico pulpar preciso antes de qualquer tratamento clínico, e basear o plano de tratamento nesse diagnóstico específico, é um importante preditor de resultados bem-sucedidos. Os dentes que apresentam cárie, mas com diagnóstico de pulpite reversível e nenhum fator de risco estratégico específico, são excelentes candidatos para terapia de polpa vital. No entanto, antes de qualquer tentativa de terapia pulpar vital, temos que estabelecer um diagnóstico pulpar e apical preciso baseado em nossa história clínica e avaliação do paciente combinada com testes de vitalidade pulpar e análise radiográfica. Quando a polpa de um dente é diagnosticada com pulpite reversível, e não é de importância estratégica específica (por exemplo, o dente abutment para uma ponte de longo vão onde a falha de longo prazo pode ter consequências terríveis), a terapia de polpa vital é uma boa escolha em vez da terapia de canal radicular. Se o teste pulpar e a história revelarem um diagnóstico pulpar de pulpite irreversível, ou se o dente for de valor estratégico significativo, a terapia de canal radicular seria a abordagem mais previsível e preferida.



Figura 2. (a) O uso de EndoSequence BC Liner (Brasseler EUA) permite a restauração imediata em uma única visita após uma biocerâmica ser usada para reparar uma exposição ou capeamento pulpar. Uma fina camada de BC Liner é colocada imediatamente sobre a camada biocerâmica e fotopolimerizada, e (b) a restauração final é ligada a ela imediatamente.


Ao avaliar se o tratamento de escolha deve ser uma capa pulpar indireta ou uma capa pulpar direta, a profundidade radiográfica da cárie sozinha não é adequada o suficiente para o planejamento adequado do tratamento. Em vez disso, a força biomecânica remanescente do dente após a remoção da cárie, os diagnósticos pulpar e apical após o teste de vitalidade pulpar e o valor estratégico do dente devem ser considerados fatores salientes ao planejar o tratamento de um dente para terapia de polpa vital.


Uma vez que esses fatores são avaliados e uma decisão para terapia de polpa vital foi tomada, a remoção de cárie bem sucedida é outro fator de sucesso. Depois de estabelecer um campo asséptico usando uma barragem de borracha, a escavação de cárie deve ser realizada com brocas de alta e baixa velocidade. Ao empregar peças de mão de alta velocidade, o uso de fluidos refrigerantes amplos é um fator importante para reduzir o trauma termomecânico na polpa durante a remoção da cárie, bem como reduzir as chances de empurrar os micróbios e antígenos microbianos presentes nos túbulos dentinários em direção à polpa. Todo o objetivo deste tratamento é a remoção asséptica e atraumática da cárie, e é fundamental para o sucesso. Dependendo do material restaurador de escolha, muitas recomendações e diferentes técnicas de preparo cavitário foram descritas.



Figura 3. Uma área de exposição requer um material com biocompatibilidade ideal na superfície da interface da célula e compatibilidade com o material restaurador que a cobre.



Figura 4. Enquanto uma biocerâmica pura tem a melhor interface de biocompatibilidade com células, uma camada de BC Liner, que é compatível com biocerâmica pura, pode atuar como uma interface entre a biocerâmica e o material restaurador dentro do preparo cavitário.



Figura 5. O material do liner de cura dupla atua como uma tampa sobre a biocerâmica não definida, fornecendo uma superfície para a adesão do material restaurador.


Após a remoção atraumática da cárie, a restauração da cavidade é baseada em 2 considerações importantes. O material colocado está em contato direto com a polpa (capa pulpar direta) ou muito próximo a ela (capa pulpar indireta). O material de capeamento pulpar deve ter biocompatibilidade excepcional e deve fornecer uma excelente vedação do ambiente oral. Uma vez que esta combinação até agora não estava disponível em um material, os dentistas têm tradicionalmente usado forros, seguido pela colocação de um material restaurador convencional. Recentemente, no entanto, materiais biocerâmicos puros tornaram-se disponíveis que oferecem biocompatibilidade aprimorada em relação aos revestimentos tradicionais que contêm resinas. Esta nova classe de biocerâmicas à base de fosfato de cálcio são hidrofílicas e exibem certas vantagens de adesão, estabilidade dimensional, qualidades antimicrobianas, e excelentes propriedades de manuseio clínico. Embora as biocerâmicas tenham propriedades ideais para estar próximas ou em contato com as células pulpares, algumas biocerâmicas de grau não médico têm a desvantagem de um longo tempo de presa que pode variar de uma hora a várias horas ou mais. Dessa forma, o uso desses materiais para capeamento pulpar ou mesmo reparo da perfuração muitas vezes requer uma visita posterior para restauração definitiva do defeito ou cavidade (Figura 1).

Esses determinantes clínicos são o motivo pelo qual um liner biocerâmica de cura dupla que foi otimizado para fazer interface com uma biocerâmica pura foi desenvolvido por nossa equipe com o objetivo de colocar uma biocerâmica pura adjacente ao tecido pulpar e colocar uma camada do liner de cura dupla em cima deste material. A camada biocerâmica superior será usada como uma tampa fotopolimerizável para confinar e proteger a biocerâmica pura imediatamente após a colocação. O liner curado atuará então como uma superfície sólida para se unir à restauração definitiva imediatamente após a aplicação do material biocerâmico puro (Figura 2). A cavidade pode então ser restaurada imediatamente por colagem ao forro biocerâmico.

O ponto importante a entender aqui é que as capas pulpares diretas e indiretas e as perfurações periodontais representam defeitos onde a biocompatibilidade máxima é necessária em um lado das células voltadas para o defeito e a compatibilidade com a restauração final é exigida no outro lado do defeito (Figura 3). Finalmente, temos o desenvolvimento de uma restauração de resina hidrofílica de cura dupla que foi otimizada para liberar o poder da biocerâmica neste domínio da endodontia preventiva, usando um material biocerâmico puro contra as células e um forro de biocerâmica que irá cobri-la imediatamente (Figura 4). Isso permite que o material mais biocompatível entre em contato direto com as células e o menos biocompatível, o liner contendo resina entre em contato com o material restaurador final,

O caso clínico abaixo demonstra este conceito de combinar a biocompatibilidade oferecida por uma biocerâmica pura (EndoSequence BC Sealer HiFlow [Brasseler USA]) com o EndoSequence BC Liner (Brasseler USA) como tampa de cobertura sobre a biocerâmica. Chamamos essa forma de técnica de sanduíche de “Técnica da tampa” e acreditamos que ela pode ajudar a melhorar a eficiência e o sucesso de longo prazo de muitos desses procedimentos, em que a biocompatibilidade máxima pode ser alcançada em uma única etapa.


RELATO DO CASO


Paciente do sexo feminino, 35 anos, encaminhada para terapia endodôntica no dente nº 18 e, após escavação inicial de cárie, ainda permanecia cárie profunda. O dente foi restaurado com IRM (a título provisório), e o paciente encaminhado para avaliação e possível terapia de canal radicular (Figura 6). Na consulta, e após coleta da história pertinente e teste de vitalidade pulpar, foi obtido o diagnóstico pulpar de pulpite reversível e um diagnóstico apical de ápice normal. Neste ponto, o decaimento restante foi removido sob condições assépticas usando uma nova broca de baixo torque e alta velocidade com amplo refrigerante (Figuras 7 e 8).




Figura 6. Um dente sintomático previamente controlado por cárie foi encaminhado para terapia de canal radicular com cárie remanescente. Após testes clínicos, o dente foi determinado para ter um diagnóstico pulpar de pulpite reversível e um diagnóstico apical de normal.



Figura 7. O dente foi adequadamente isolado com dique de borracha e o material restaurador foi removido.



Figura 8. O decaimento restante foi removido completamente usando uma broca redonda afiada a 40.000 rpm com spray de refrigerante adequado e um leve toque.



Figura 9. Todo o decaimento foi removido sem exposição.




Figura 10. Uma fina camada de dentina separou a polpa do preparo cavitário e nenhuma exposição foi observada.




Figura 11. O material biocerâmico pré-misturado foi depositado sobre a profundidade do preparo, certificando-se de que não espalhou além da área de contenção, deixando dentina limpa ao redor da área de reparo.




Figura 12. O material do BC Liner foi colocado suavemente sobre a biocerâmica não definida.




Figura 13. O liner foi espalhado para o restante da cavidade, preenchendo as margens cavo-superficiais do preparo.


A cavidade final foi avaliada após a remoção de todas as cáries sem qualquer exposição pulpar (Figuras 9 e 10). A cavidade foi limpa e seca com umidade. Uma camada fina e homogênea de BC Sealer HiFlow de sequência Endo foi colocada diretamente contra a área adjacente à superfície pulpar (Figura 11). Endosequence BC Liner foi então expresso a partir da seringa automix e gentilmente colocado sobre o cimento biocerâmico não curado para atingir a cobertura total do material (Figura 12). Neste ponto, o BC Liner poderia ter sido fotopolimerizado e uma restauração final poderia ter sido gravada e ligada a ele imediatamente. No entanto, como a paciente iria consultar seu dentista restaurador para uma restauração final, o BC Liner foi então usado para preencher toda a cavidade em massa (Figuras 13 e 14) e, após alguns segundos para o material autocondicionante trabalhos, a superfície foi fotopolimerizada por alguns segundos com uma fonte de luz de baixa potência (Figura 15). O resto do material foi autorizado a auto-endurecer nos próximos 3 minutos. O dique de borracha foi removido e a oclusão ajustada (Figura 16). A radiografia final mostra a biocerâmica pura mais radiopaca sob o liner preenchido (Figura 17).




Figura 14. O liner foi deixado em repouso por 25 segundos para que o autocondicionamento e a colagem pudessem ocorrer.




Figura 15. Uma luz de cura de baixa energia foi usada para uma curta explosão de 5 segundos para permitir que a superfície do material endurecesse e permitir a remoção do dique de borracha. O material foi deixado para autopolimerizar por mais 2 a 3 minutos para a cura completa.






Figura 16. A oclusão foi avaliada e ajustada.






Figura 17. (aeb) As radiografias pós-operatórias mostram o material biocerâmico mais radiopaco contra a polpa e o material de revestimento menos radiopaco no topo.


Como o liner não foi projetado para ser uma restauração definitiva, a paciente foi reconduzida em 8 semanas com seu dentista restaurador. Uma vez que o sucesso do procedimento endodôntico preventivo tenha sido estabelecido nesta visita de acompanhamento, o dentista restaurador irá perfurar 1,0 a 2,0 mm no liner e usar o resto dele como base para colar uma restauração de compósito altamente polido para selar a superfície de a cavidade.



COMENTÁRIOS FINAIS

A introdução de biocerâmicas puras de nanopartículas estabeleceu uma nova era de biocompatibilidade aprimorada que inclui melhor reparo radicular e resultados de terapia pulpar vital que estabelecerão a endodôntica preventiva como um objetivo legítimo de todos os procedimentos endo-restauradores. Até recentemente, a principal limitação para o uso de biocerâmica pura era o tempo de presa prolongado.

Neste artigo, descrevemos uma técnica clínica que combina uma biocerâmica pura com um novo ionômero de resina bioativa de cura dupla que foi otimizado para funcionar em conjunto com biocerâmica pura. O material do liner imprensado interage com o material restaurador final de um lado e a biocerâmica pura do outro lado. A natureza hidrofílica deste liner, combinada com sua alta resistência à flexão e compressão, torna-o o material ideal para cobertura sobre biocerâmicas não definidas. Essa combinação permitirá que os reparos em uma única visita e os procedimentos de terapia pulpar vital se tornem mais convenientes. Estamos otimistas de que mais pesquisas e desenvolvimento nesta área ajudarão a melhorar essas técnicas clínicas preventivas nos próximos anos. Além disso,



O Dr. Nasseh  recebeu seu diploma de Mestre em Ciências Médicas e certificado em endodontia pela Harvard School of Dental Medicine em 1997. Ele recebeu seu diploma de DDS em 1994 pela Northwestern University Dental School. Ele mantém um consultório endodôntico particular em Boston ( msendo.com ) e ocupa uma posição na equipe do programa de pós-doutorado endodôntico de Harvard. O Dr. Nasseh deu palestras extensivas sobre diversos tópicos como diagnóstico, anestesia e sedação e microcirurgia. Ele é o editor endodôntico de várias revistas e periódicos odontológicos e faz parte do conselho consultivo clínico do Michigan-Pittsburgh-Wyss Center for Regenerative Medicine. Ele é o CEO e presidente da Real World Endo ( realworldendo.com ). Ele pode ser contatado em  anasseh@hsdm.harvard.edu.

Dra. Koch recebeu seu diploma de DMD e seu certificado em endodontia pela Escola de Medicina Dentária da Universidade da Pensilvânia (Penn Dental). Ela também é a fundadora e ex-diretora do Programa de Pós-Doutorado em Endodontia e Microcirurgia da Harvard School of Dental Medicine. Seguindo sua carreira clínica e acadêmica, ela formou sua própria empresa de tecnologia e desenvolvimento de sucesso, Real World Endo, da qual ela foi CEO e presidente. O Dr. Koch é detentor de várias patentes, mantém um cargo de docente no Departamento de Endodontia da Penn Dental e atua como pesquisador sênior na Penn Medicine. Ela também é membro do Conselho de Supervisores da Penn Dental e mantém uma posição de professora adjunta na Harvard School of Dental Medicine. Ela pode ser contatada em annelaurenkoch@gmail.com.

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